Rettov syndróm

Príčiny vzniku

Príčinou vzniku je mutácia génu pre MECP2 (methyl CpG-viažuci proteín) nachádzajúcom sa na X chromozóme. Postihuje predovšetkým ženské pohlavie. Poznáme viac ako 200 rôznych mutácií. Mutáciou dochádza k poruche zrenia mozgu počas fázy vývoja synapsií (neurónových spojení), a to najmä v poslednom trimestri tehotenstva a v prvých mesiacoch života. Proteín MeCP2 sa podieľa na regulácii a riadení iných génov, ktoré kontrolujú normálny vývoj mozgu. Bez tohto proteínu – regulátora sa nesprávne vyvíjajú oblasti mozgu a poškodzujú sa zmyslové, emocionálne, motorické a autonómne funkcie.

Najnovšie štúdie začali odhaľovať MECP2 mutácie aj u mužov s obrazom Rettovho syndrómu. Najčastejšie sprevádza mužov s Klinefelterovým syndrómom (XXY) alebo somatickou mozaikou.

Klinické príznaky

Postihnutie nervového systému sa odrazí v poruche funkcií, ktoré zahŕňajú pohyb, reč, žuvanie, prehĺtanie, učenie, zmyslové vnímanie, prejavy nálady, dýchanie, srdcovú činnosť a trávenie. Vo väčšine prípadov je pri vykonávaní základných životných potrieb nutná pomoc druhých osôb. Klinické príznaky a aj postup ochorenia je pre každého pacienta individuálny. Vek, kedy klinické príznaky syndrómu nastúpia, závažnosť a stupeň postihnutia je rôzny. V niektorých prípadoch sa zručnosť rúk a aj chôdza zachová po celý život, v iných sa strácajú alebo sa postihnutí chodiť vôbec nenaučia.

Klasický Rettov syndróm

Dieťa sa po narodení vyvíja normálne. Ochorenie sa začne prejavovať približne v druhom roku života, a to postupnou stratou jemnej a hrubej motoriky. Dieťa sa prestáva pretáčať, sedieť, stáť, držať alebo ovládať pohyby hlavy. Sociálne a komunikačné reakcie dieťaťa sa splošťujú, vyvíja sa mentálna retardácia. Objavujú sa stereotypné pohyby rúk (tlieskanie, akoby umývanie rúk, …), ataxia chôdze (strata rovnováhy, labilita počas chôdze, chôdza na širokej báze), zvýšený tonus svalstva, poruchy dýchania – nepravidelné zvýraznené dýchanie, krátkodobé zastavenie dýchania (apnoe), epileptické záchvaty. Časom sa naučené, vedomím používané, účelové pohyby vytrácajú, vzniká tzv. apraxia. Dieťa nevie prehĺtať, používať ruky, prestáva chodiť, atď. Prítomné býva nadmerné slinenie, časté vyplazovanie jazyka. Pacient nevie dostatočne prežuť stravu a prehĺta priveľa vzduchu, z čoho máva výrazné nafúknuté brucho po jedle a pití. Spomaľuje sa rast hlavičky a v približne 4. roku veku je badateľná mikrocefália (získaná neúmerne malá hlava). Zvyšovaním tonusu až stuhnutosti svalstva vzniká skoliotické zakrivenie chrbtice a v dospelosti vzniká ťažké motorické postihnutie.

Celý priebeh alebo vývoj ochorenia sa dá rozdeliť do štyroch štádií:
• Prvých 6 – 18 mesiacov života sa dieťa s Rettovým syndrómom vyvíja normálne. A až po tomto období začína zaostávať, príp. strácať zručnosti ako motorické, tak aj verbálne (rečové schopnosti a cieľavedomé používanie rúk). Začínajú sa problémy so sedením, lozením, státím. Deti strácajú záujem o hru aj komunikáciu. Zaostáva rast hlavičky a objavujú sa stereotypné, nezvyčajné pohyby rúk. Toto štádium trvá mesiace až rok.
• Od 1. do 4. roku života nastupuje regresia (tzv. spätný vývoj jedinca) psychomotorického vývoja. Typické sú stereotypné pohyby, ktoré počas spánku miznú, neschopnosť kontroly pohybu a zároveň vykonať cielený pohyb, poruchy dýchania (nepravidelné zvýraznené dýchanie, krátkodobé zastavenie dýchania), poruchy spánku (spánok preruší plač alebo smiech). Objavuje sa škrípanie zubami a pri rozrušení tras celého tela. Dieťa nejaví záujem o okolie.
• Ďalšie štádium od 2. do 10. roku života je obdobie, kedy po výraznom zhoršovaní klinického stavu nastúpi obdobie stabilizácie. Charakteristická a dominujúca je neschopnosť cielených pohybov, epilepsia a skolióza. Upravuje sa komunikácia – očný kontakt, ustupuje plač. V niektorých prípadoch sa stáva toto obdobie konečným štádiom, v ktorom pacient zotrvá.
• V štvrtom štádiu (po 10. roku života) sa sociálne správanie – reakcia na okolie a očný kontakt už nezhorší. Naďalej sa zhoršuje motorika, prehlbuje sa svalová slabosť, ale aj spastická stuhnutosť, a tým aj skolióza. Cievne poruchy na periférii zapríčinia vznik studených a bledých končatín. Stereotypné pohyby rúk majú ustupujúci charakter.

Diagnostika

Diagnóza sa stanoví po dôkladnom odobratí podrobnej anamnézy, na základe fyzikálneho vyšetrenia (ako aj neurologického, očného, MRI a CT vyšetrenia) a prítomných klinických príznakov. Expertná skupina Európskej spoločnosti detskej neurológie stanovila diagnostické kritériá. Po ich určení syndróm potvrdzuje krvný test – genetické vyšetrenie mutácie. Diagnostika musí byť dôkladná a komplexná, pretože ako klinické príznaky, tak aj daná mutácia býva prítomná aj pri iných ochoreniach.
Základom pre diagnózu je stagnácia – spomalenie vývoja, ktoré vzniká okolo 1. roka života s následnou regresiou (spätný vývoj jedinca).
Klasický Rettov syndróm musí spĺňať všetky hlavné kritériá, všetky vylučujúce kritériá a aspoň 5 z podporných (nie sú však povinné).
Atypický Rettov syndróm tvorí približne 15 – 20 % a zahŕňa aspoň 3 z hlavných kritérií a 5 z 11 podporných kritérií. Môže mať skorý nástup, kedy oneskorený vývoj je badateľný krátko po narodení, alebo vývoj zhoršujú ťažké záchvaty.
Neskorý nástup jen typický okolo 18-eho mesiaca, ale v niektorých prípadoch aj vo veku 10. rokov a viac.

Hlavné kritériá

• čiastočná alebo úplná strata nadobudnutých zručností rúk
• čiastočná alebo úplná strata získaného hovoreného jazyka
• poruchy chôdze, strata schopnosti chôdze
• stereotypné pohyby rúk – potriasanie, stláčanie, tlieskanie, umývanie, trenie

Vylučovacie kritériá

• poranenie mozgu (počas pôrodu, po narodení), neurometabolické ochorenie
• závažné infekčné ochorenie
• výrazne abnormálny psychomotorický vývoj v prvých 6 mesiacoch života

Vedľajšie, podporné kritériá
• dýchacie poruchy
• bruxizmus (škrípanie zubami)
• poruchy spánku
• abnormálny svalový tonus
• periférne vazomotorické poruchy (stiahnutie ciev rúk a nôh, zblednutie prstov, studené ruky a nohy)
• skolióza / kyfóza
• spomalený rast
• neprimerané správanie – smiech, krik
• znížená reakcia na bolesť
• prítomný očný kontakt

Dalšie nálezy: biochemicky zistené zvýšené hladiny beta-endorfínu v mozgovomiechovom moku, znížená hladina dopamínu a noradrenalínu, kardiologicky diagnostikovaná nezrelosť atrioventrikulárneho prevodného systému srdca (príčina arytmie), znížená hustota kostnej hmoty, porucha rastu a nutričný deficit (príčina podvýživy). Prítomná je orofaryngeálna dysfunkcia (nedostatočné používanie jazyka, prežúvanie, prehĺtanie) a gastroezofageálna dysmotilita (porušená funkcia pažeráka, oneskorené vyprázdňovanie, gastroezofageálny reflux, znížená žalúdočná peristaltika), dysfunkcia žlčníka. EEG a neurologickým vyšetrením potvrdíme epilepsiu.

Terapia

Liečba Rettovho syndrómu je v prvom rade symptomatická, tzn. že liečebné postupy sú zamerané na príznaky a ťažkosti s nimi spojenými. Patrí sem individuálne nastavené stravovanie (dietológia), fyzioterapia – rehabilitácia, logopédia, prípadne psychologické vedenie a komunikačné rozvíjanie. Nevyhnutná je ortopedická liečba deformít kĺbov a chrbtice, liečebné ovplyvnenie porúch spánku a dýchania. Antiepileptikami zabraňujeme záchvatom a neurologickou liečbou sa snažíme znížiť stereotypné pohyby na minimum. Pacienti s Rettovým syndrómom sú ohrození arytmiami, preto je nutné kardiologické sledovanie.

Mnohí pacienti sú plne odkázaní na pomoc druhých. V niektorých prípadoch sa môžu naučiť používať toalety, samostatne jesť alebo sa môžu naučiť používať augmentatívnu komunikáciu (mimiku, posunky, gestá, písmo, znaky, kresbu a pod.).
V klinických štúdiách sú s individuálnou účinnosťou sledované lieky ako L-dopa, Naltrexón, Bromokriptín, Tyrozín, Tryptofán, L-Karnitín, Dextrometorfán, Betaín a kyselina listová – látky, ktoré ovplyvňujú neurotransmitery mozgu (najmä dopamín, acetylcholín, glutamát a pod.). Niektoré nepriniesli významné klinické zlepšenie a niektoré sa podieľali na zmiernení epileptických záchvatov, automatizmov rúk, ovplyvnili komunikáciu, záujem o okolie, zvýšili mobilitu a energiu pacienta, znížili nepokoj a pod.

Prognóza

Prognóza Rettovho syndrómu nie je úplne známa, keďže patrí k zriedkavým ochoreniam. Udáva sa, že v 95 % sa pacienti dožívajú 25. roku života. Veku 35 – 40 rokov sa dožije približne 70 % postihnutých. Sú popisované prípady postihnutých aj vo veku 40 – 50 rokov. Vzhľadom na vzácnosť choroby, častokrát u pacientov s vyšším vekom neexistujú dostatočné záznamy o vývoji ochorenia, a preto je aj Rettov syndróm v tomto smere poddiagnostikovaný. Najčastejšou príčinou úmrtia sú náhle neočakávané príčiny ako infekcie, poranenia, ťažký záchvat, zápal pľúc (problém s prehĺtaním), arytmia, postihnutie tráviaceho traktu (podvýživa, perforácia čreva, …).

Aj napriek neľahkému priebehu, dokážu postihnutí pacienti s podporou rodiny a blízkych viesť sociálny spôsob života, vyjadriť svoje emócie a skvalitňovať si život pomocou rehabilitácie a rôznych špeciálnych programov.